1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................		
DN – 1                                        DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok
.....................	
Podstawa prawna: 
Składający: 

Termin składania: 

Miejsce składania:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. 
Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Burmistrz Miasta Lędziny 	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	 Burmistrz Miasta Lędziny 
ul. Lędzińska 55, 43-143 Lędziny
    	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
*- dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	
	4.	Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

       1. osoba fizyczna                           2. osoba prawna            3. jednostka organizacyjna 
       4. spółka nie mająca osobowości prawnej
	
	5.	Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

     1. właściciel        2. współwłaściciel       3. posiadacz  samoistny       4. współposiadacz samoistny          5. użytkownik wieczysty   
     6. współużytkownik wieczysty          7. posiadacz           8. Współposiadacz

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	7.	Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	8.	Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

	9.	Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

	10.	Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
	
	11. Kraj

	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina

	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość

	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
	C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
	1. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

  1. deklaracja roczna                                                                                             2. korekta deklaracji rocznej....................................*)

                                                                                                                                        ............................................................................... 

                                                                                                                                       ................................................................................ 
	
*) podać okres jakiego dotyczy korekta  oraz jej  przyczyny 
	
	D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)		
		Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Miasta Lędziny  	Kwota podatku
w zł, gr*)
		
		*)kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy 					
	D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW		
		1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

........................ m2	22.

.................,.......	23.

.............................,....		
		2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	24.
......................... ha	25.
.................,.......	26.
.............................,....		
		3. pozostałe grunty	27.
........................ m2	28.
.................,.......	29..
..............................,....		
	D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)		
		1. mieszkalnych - ogółem	30.
......................... m	31.
.................,.......	32.
............................,....		
		   w tym:
    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%         powierzchni)
    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	33.
.................................. m2

.................................. m2
	34.
........................,........

........................,........	35.
......................................,.....

......................................,......		
	Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.		
		2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 	36.

........................ m2
	37.

...................,......

	38.

...........................,......
		
		3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	39.

......................... m	40.

..................,.......	41.

...........................,.....		
		4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych 	42.
......................... m	43.
...................,......
.	44.
...........................,......		
		5. pozostałych 	45.
........................ m2	46.
...................,......	47.
...........................,......		
	D.3 BUDOWLE		
		1.	Budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach  dochodowych)	48.
.................,.......	49.
................	50.
............................,......		
	E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
		Kwota podatku
Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )	51.
...........................,.......		
	F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
		
	G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.		
		52.	Imię
	53. Nazwisko		
		54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	55.	Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej  składającego
		
	H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO		
		56. Uwagi organu podatkowego
		
		57.	Data i podpis przyjmującego formularz		
Podatnik jest zobowiązany złożyć organowi podatkowemu deklarację na podatek od nieruchomości, sporządzoną na tymże formularzu w terminie do 15 stycznia roku podatkowego oraz odpowiednio skorygować deklarację w razie zaistnienia zmian w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmian.
Kto mimo obowiązku nie nadsyła organowi podatkowemu informacji podatkowej lub nadsyła informację zawierającą dane niezgodne z rzeczywistością podlega karze określonej w USTAWIE KODEKS KARNY SKARBOWY.
Na podstawie § 13 Rozporzadzenia Ministra Finansów z dnia 22 listopada 2001 roku w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2001r. Nr137 poz. 1541) oraz art. 21 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) niewykonanie bądź częściowe wykonanie zobowiązania wynikającego z deklaracji stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.