1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................		

DR – 1                                                     DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	
Podstawa prawna: 
Składający: 

Termin składania: 

Miejsce składania:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Burmistrz Miasta Lędziny 	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	Burmistrz Miasta Lędziny 
ul.Lędzińska 55, 43-143 Lędziny	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4.	Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna                       2. osoba prawna        3. jednostka organizacyjna 
  
4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5.	Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)

   1. właściciel         2. współwłaściciel          3. posiadacz samoistny    4.współposiadacz  samoistny

   5.użytkownik wieczysty    6. współużytkownik wieczysty    7. posiadacz     8.współposiadacz

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20.	Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. deklaracja roczna                                           2. korekta deklaracji rocznej*)...................................*)

                                                                                                                    .................................................................................................

                                                                                                                    .................................................................................................  
	
	*) podać okres jakiego dotyczy korekta oraz jej przyczyny 

D.DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów               i budynków

	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
	Liczba hektarów przeliczeniowych
	Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego)
 w zł, gr	Wymiar podatku rolnego 
w zł, gr

	

Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe
	Podlegające przeliczeniu na hektary
 przeliczeniowe
				
grunty orne klasy :
							
I							
II							
IIIa							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Sady klasy :							
I							
II							
IIIa							
IIIb							
IVa							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Użytki  zielone  klasy : :							
I							
II							
III							
IV							
V							
VI							
VIz							
Grunty rolne zabudowane
klasy :							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
IVb							
V							
VI							
VIz							
Grunty pod stawami :							
a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
c) grunty pod stawami niezarybionymi							
Rowy							
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR klasy :							
I							
II							
IIIa							
III							
IIIb							
IVa							
IV							
V							
VI							
VIz							
Razem
(bez zwolnień)							
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku
Różnica kwot z D –  F  (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) 		
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię
	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	24.	Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	25.Uwagi organu podatkowego
	
	26.Data i podpis przyjmującego formularz	
Podatnik jest zobowiązany złożyć organowi podatkowemu deklarację na podatek rolny na dany rok podatkowy, sporządzoną na tymże formularzu w terminie do 15 stycznia roku podatkowego oraz odpowiednio skorygować deklarację w razie zaistnienia zmian w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmian.

Kto mimo obowiązku nie nadsyła organowi podatkowemu informacji podatkowej lub nadsyła informację zawierającą dane niezgodne z rzeczywistością podlega karze określonej w USTAWIE KODEKS KARNY SKARBOWY.

Na podstawie § 13 Rozporzadzenia Ministra Finansów z dnia 22 listopada 2001 roku w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2001r. Nr137 poz. 1541) oraz art. 21 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) niewykonanie bądź częściowe wykonanie zobowiązania wynikającego z deklaracji stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.