Lędziny, dnia 	

	(imię i nazwisko)
	
	(adres zamieszkania)
		Urząd Miasta Lędziny
	Referat Ochrony Środowiska
		i Szkód Górniczych

WNIOSEK
O ZEZWOLENIE NA UTRZYMANIE PSA RASY AGRESYWNEJ

	Na podstawie ustawy z 21.08.1997 r. o ochronie zwierząt oraz rozporządzenia z 15.12.1998 r. w sprawie utrzymania psów uznanych jako agresywne, zwracam się z prośbą o wydanie stosownego zezwolenia.
	Informuję, że jestem posiadaczem (nabyłem)* psa:

a)	data nabycia		
b)	rasa		
c)	pochodzenie - rodowód		
d)	wiek		
e)	płeć		
f)	oznakowanie*		
g)	pies jest trzymany na posesji		
		(adres)
h)	ogrodzenie posesji		
i)	pies przebywa na uwięzi (w kojcu)* lub w inny sposób jest zabezpieczony przed swobodnym wydostaniem się poza ogrodzenie posesji (zamknięcie kojca)*
j)	posesja oznakowana tablicą informującą o przebywaniu na jej terenie psa agresywnego*

		
	(podpis)

* niepotrzebne skreślić