Dane wnioskodawcy

...............................................................................

................................................................................

................................................................................

				

URZĄD MIASTA LĘDZINY

ul. Lędzińska 55

   43-143 Lędziny

W N I O S E K

O  UDOSTĘPNIENIE  INFORMACJI  PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej 

(Dz. U. Nr 112 poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie :

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI :*

•	Dostęp do przeglądania informacji w urzędzie,	

•	Kserokopia,					

•	Pliki komputerowe,

•	Forma elektroniczna,

•	Inna : ........................................................ ,

RODZAJ NOŚNIKA :

•	Dyskietka 3,5

•	Cd-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI :

•	Przekazanie informacji pocztą elektroniczną pod adres : .......................................

•	Przesłanie informacji pocztą pod adres :  ............................................................

•	Odbiór osobiście przez wnioskodawcę.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926).

.......................................................			........................................................
           Miejscowość, data					   Podpis wnioskodawcy

Uwagi : 
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem.

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie 
z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.